万达娱乐代理登录:国外法学：循证医学证据重视

　　【摘要】尽管循证医学越来越受欢迎，但它仍然存在争议。主要是由于证据的层次，从精心设计的、随机的、对照的试验中得到的结果在顶部，而非系统的临床观察在底部。循证医学无法克服临床研究和实践之间的差距。专家们建议循证医学应该认识到知识的多个维度和模式，包括基础科学、生理理论、实践专长和道德标准。这种证据的多维定义更好地描述了当代循证医学的观点，并可能是纠正医生们的临床经验因素贬值的第一步。

　　【关键词】国外法学，循证医学，证据层次，随机对照，临床经验，#医疗事故#

　　一.前言

　　循证医学定义为一个双重概念。首先，循证医学是开发和描述基于人口的医学证据的最优方法，他称之为“医学认识论学派”。其次，循证医学“试图描述一个以临床研究证据为中心的临床实践”。循证医学的缺陷产生于预设认识论框架的有效性。

　　正如人们所看到的，循证医学没有令人满意地将临床经验、病人和医生专业价值观万达娱乐代理登录、病理生理原理和专家意见纳入治疗；解决办法是将“无证据知识”（个人临床经验、生理原则、专家意见、对专业和病人价值观的理解-即通常被称为医学艺术），集成到临床决策中的系统。

　　二.循证医学的争议

　　尽管循证医学越来越受欢迎，但它仍然存在争议。自1990年代初该运动兴起以来，提出了五种反对该运动的论点：（1)它缺乏哲学基础；(2)证据的定义过于狭窄；(3）该运动本身不以证据为基础，(4) 它在应用于个别患者方面的有用性有限，（5）它威胁到患者与医生关系的自主性。

　　Henry等人结合这五个批评中的三个方面，提供了一个论点，他们没有质疑循证信息在临床决策中的价值和必要性，但他们声称它作为一种医学认识论（研究我们如何知道我们所知道的）是不完整的，因为它不能解释医生决策过程中的所有因素。他们认识到一个关于循证医学的奇怪事实，即尽管承诺将客观的实验数据提高到个人经验之上，但它的使用不能逃避对临床判断和专门知识和深入理解等独特的个人技能的某些依赖。

　　三.对证据的质疑

　　很难理解谁能批评这样一个明显值得的想法，如循证医学。毕竟，谁不相信医疗决定应该基于证据？ 然而，基于证据的医学意味着比一般的概念更具体的东西，即医学决定应该基于现有的最好、最新的信息。

　　相反，这个术语指的是依赖特定类型的流行病学研究作为医疗决策的基础。正如医学界目前所理解的那样，基于证据的医学假设证据的层次，从精心设计的、随机的、对照的试验中得到的结果在顶部，而非系统的临床观察在底部。换句话说，来自数据的明确知识优先于个人医生的临床经验和专业知识。

　　四.来自医生的阻力

　　循证医学在临床实践中的突出地位激起了一些医生的反对，特别是来自老年医务专业人员，他们也许更好地认识到医学艺术和科学之间在感知价值方面的日益差距（出生在一个专注于循证医学的系统中的年轻一代医生可能无法敏锐地欣赏）。一些医生认为循证医学措施是“食谱医学”的一种形式，它打折并干扰了个别医生的医疗判断。

　　医生的阻力也源于人们的担忧，即一些循证医学措施依赖于不充分和偶尔相互矛盾的信息。医生们认为，循证医学除了在哲学范围上受到固有的限制外，没有考虑到个别案例中的无形因素。换句话说，循证医学不能取代临床判断，也不能充分解释单个病例的复杂性。必须承认和解决循证医学的局限性，以便它能够有效地使用，而不损害病人的医疗。

　　五.其它证据纳入中存在的问题

　　过于宽泛地扩大循证医学的定义会削弱“基于证据”一词的含义，也就是说，它只是一个新的标签，用于混合策略和判断称为临床医学。基于证据的概念（例如，与基于经验或基于生理学的医学相反）的前提是给予“从临床研究中获得的知识”优先地位。

　　关于如何将其他类型的知识有效地而不是随意地纳入循证医学，仍有许多问题。如何将无证据知识标准化，使其纳入临床实践不会有太大的变化或武断？ 在何种情况下，以价值为基础或以意见为基础的替代办法比以证据为基础的建议更适合于个案？医疗的标准化，确保对所有患者的高质量医疗，是否必然意味着从个性化转变，或者我们能实现两者？

　　六.循证医学的局限性

　　尽管越来越多的人倾向于获得精心设计的临床试验结果和系统评价，循证医学无法克服临床研究和实践之间的差距。循证医学的实际局限性包括“开发、传播和纳入医学证据的障碍”。一方面，数据来源经常受到质疑，因为那些准备从干预成功中获益最多的公司资助了对其进行调查的研究。

　　另一方面，影响小患者群体的罕见疾病几乎没有临床数据可供依赖。无论做了多少项研究或证据有多强，每个病人情况下的每一个变量都无法解释。当证据的有效性受到质疑，某一特定主题的临床试验根本不存在，或者有非经验事项需要考虑时，医生该怎么办？

　　七.讨论

　　如果仅仅将循证医学的“证据”严格等同于“科学证据”，并将临床专业知识等因素边缘化，这诋毁了医学实践的一个重要方面。专家们建议循证医学应该认识到知识的多个维度和模式，包括基础科学、生理理论、实践专长和道德标准。

　　这种证据的多维定义更好地描述了当代循证医学的观点，并可能是纠正临床经验贬值的第一步。尽管如此，仅仅承认这些临床判断维度的有效性可能会改善构成“证据”的语义问题，或安抚那些反对贬低医疗实践艺术的人，但它并没有解决循证医学（实践和哲学）的局限性）。

　　【参考资料】略

　　【作者声明】本文编译自“The Limitations of Evidence-Based Medicine—Applying Population-Based Recommendations to Individual Patients”。作者为Joshua J.Goldman是位于米德兰的德克萨斯理工大学健康科学中心医学院的三年级医学生，也是美国医学协会医学学生科（AMA-MSS）生物伦理和人文委员会的副主席。

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