肺癌基因检测：标记物到底选几个？
有位肺癌患者在抱怨，医生建议做基因检测，找到基因检测公司后，他们给出众多套餐自行选择，价格从几千块到几万块，有的做2个基因，有的做10个，还有的多达30个......对于患者而言，基因检测往往发生在初诊后不久，当时很难搞清楚每个基因靶点对疾病治疗的意义，无从选择。
如果一味地选择检测项目单一的基因检测，往往会担心会指导价值不足耽误了病情，可如果检测项目过多，高昂的检测费用又实在让人捉襟见肘。
一 基因检测不是越多越好
《美国医学会杂志·肿瘤学》（JAMA Oncology）最近发表的关于肺癌基因检测的研究文章，对于基因检测靶点的选取或许能给大家一些提示。
在这篇题名为“社区肿瘤学背景下晚期非小细胞肺癌患者的广泛基因组测序与生存率的关系”的文章中，作者比较了以下两种患者的临床结果：
接受广泛基因组测序的晚期非小细胞肺癌患者：患者在三线治疗前检查过超过30种基因靶点
对照组患者：仅接受EGFR突变和/或ALK重排这两种常规检测
按一般的理解，当然是检查得越多效果越好才对吧？可研究结果却差强人意。
研究发现，广泛的基因组测序并没有显著地降低患者12个月死亡率：12个月的死亡率，广泛基因组测序为41.1%，常规测试为44.4%。
如此一来，作为患者，我们究竟该如何选择呢？
根据这项最新研究，至少我们知道了，毫无原则地选择多种靶点进行检测在目前其实意义不大。但是如果只检测两种靶点（EGFR突变和ALK重排）可能也太少了，对于与生命赛跑的我们还是应该在一次检测中尽可能的获取足够的信息。
幸好NCCN（美国国立综合癌症网络，美国21家顶尖肿瘤中心组成的非营利性学术组织，权威治疗指南发布机构）指南给了我们明确的提示，就让我们来看看它是怎么说的吧。
二 根据NCCN指南明确指出需要检测的基因
作为肿瘤学临床实践的“圣经”，NCCN对于临床分子肿瘤学的关注可谓是非常高的，在每次翻新的过程中都不忘把最新的靶向治疗、免疫治疗等新疗法扯进来，而且这些疗法的应用都有2B以上的临床研究作为支持，所以非常为临床医师重视。
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2018.V1）中对于“分子诊断与靶向治疗原则”（NSCL-G）明确指出的8种基因靶点包括：
1 EGFR 突变：包括常见敏感突变、少见敏感突变、极少见敏感突变、耐药突变三类，分别可应用不同的TKI靶向药物
2 ALK重排：ALK-EML融合最为常见，克唑替尼、艾乐替尼是较为常用的靶向药物
3 ROS1重排：口服ROS1 TKI靶向药克唑替尼有效
4 BRAF V600E：可用达拉菲尼、曲美替尼
5 PD-L1：免疫组化检测阳性者可使用相应的免疫疗法
6 MET扩增：克唑替尼
7 RET重排：卡博替尼
8 HER2突变：Ado-曲妥珠单抗
根据NCCN治疗指南的需要，咱们在选用基因检测的时候可要认真看清楚是不是包括以上8个靶点，千万不可错过。
另外，三个国际肺癌组织（CAP/IASLC/AMP）联合发布更新的2018版指南肺癌患者分子检测指南[4]将肺癌的分子标志物分为3类：
1. 必须检测的分子标志物：包括EGFR，ALK和ROS1，对于肿瘤组织中含有腺癌成分的肺癌患者，要进行常规检测。
2. 应该检测的分子标志物：包括BRAF，MET，HER2，KRAS和RET，大的靶向测序应该包括这些基因，检测结果可以指导患者参加临床试验，但对于只能进行单基因检测的实验室，不推荐常规检测。
3. 正在研究中的潜在分子标志物：目前不推荐临床常规检测。
两个指南的内容可以说在一定程度上市相契合的。
三 与临床疗法结合的肺癌基因检测靶点
研究人员在2014年即对肺腺癌相关的异常基因及其在肺腺癌中的发生率做出了如下统计：
根据目前可选用检测的基因靶点，咱们大致可以将其分为以下几类：
1.有明确的靶向药可用
主要就是上面第一部分中提到的几类，这类基因靶点因为有着明确的治疗方案指导意义，因此在进行基因检测时应当尽量包含进去，若你选用的基因检测产品没能一次包含这些位点，极有可能在将来还要重新加做，所以要尽量提前准备好。
2.指导常规化疗效果与预后评估
没有基因突变，导致不可使用靶向治疗的患者，仍可以做基因检测为患者的病情评估，为后续的放化疗选择提出指导意见的基因位点。主要集中在TP53、ERCC1、BRCA1、RRM1等基因位点方面。
3.有正在研究中的新疗法
目前肿瘤的生物靶向治疗是研究的重点，除了尚在实验室研究阶段的基因靶点外，尚有大量基因靶点进入临床研究阶段，对于患者而言则可据此选择基因检测项目已明确自身是否符合某项临床试验的要求。
另外，随着靶向药的日新月异，每年FDA都会批准很多新的靶向治疗药物进入市场，在此之前做好基因检测的准备也许也是选择多项标记物的一个原因。
总的来说，在基因检测项目选取方面，当然还是首先考虑有针对性治疗方案的几个靶点，这其中不可忽略的是EGFR突变、ALK重排等，除此之外，还应按照NCCN的要求选取约6~8种新出现的标记物为将来可能出现的新状况做好准备。
这样一来，在进行基因检测时，按照指南的要求有针对性选取大约10个左右的标记物应该是一个合适的选择。
当然，如果经济方面允许，或者考虑参加临床试验的需要，选做更多项目也不失为一个明智的选择。毕竟能用来做基因检测的组织有限而宝贵，如果能够一次多做一些标记物可以让我们有更多选择的余地。
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